Dr. Ahmet Denizli

Laparoskopik (Kapalı) Cerrahi

Laparoskopik (Kapalı) Cerrahi Nedir?
Bu yeni cerrahi teknolojisi ile küçük bir kamera ve ışık kaynağı ile ince aletler yardımıyla cerrahi operasyonlar dokulara en az zarar gelecek şekilde gerçekleştirilmektedir.
Cerrahi alanında çoğunlukla karın duvarı kesilerek karın boşluğuna müdahale etmek gereklidir. Teknolojinin gelişmesiyle cerrahi kesiler yapılmadan sadece küçük delikler açılarak karın duvarına port denilen ince boru sistemleri yerleştirilerek bir kamera ve ışık kaynağı yardımıyla karın boşluğunu gözetlemek ve yine aynı yolla ince cerrahi aletler ile operasyonları Laparoskopik (kapalı) olarak gerçekleştirmek mümkündür.

laparoscopy

Günümüzde bir çok cerrahi alanında bu teknoloji kullanılmaktadır. Genel cerrahi, üroloji, ortopedi, kadın hastalıkları, kulak burun boğaz, çocuk cerrahi, göğüs cerrahi ve hatta kalp cerrahisi uzmanları ameliyatlarını bu teknikle başarıyla gerçekleştirebilmektedirler. Bu yazımızda genel cerrahi alanında kapalı cerrahinin ne olduğu, yararları ve kullanım alanları, uygulanmakta olduğu hastalıklar ve sonuçları ve en sonunda da en yeni ve ilginç sayılabilecek teknolojiler hakkında bilgi aktarmaya çalışacağız.

İlke olarak bu operasyonlarda hemen her zaman genel anestezi (narkoz) uygulanmaktadır,  çünkü tekniğin uygulama gereği ağrı ve sıkışma hisleri, bilinci açık bir hastaya ciddi rahatsızlıklar vermektedir. Genel anestezi uygulamasından sonra normal açık bir cerrahide olduğu gibi cilt temizliği, temiz ve steril aletler ve örtülerin kullanımı ve görüntüleme aletlerinin ayarlanması ile operasyon başlanır. Karın duvarından yerleştirilen yaklaşık 1cm çapında olan bir boru sistemi karın duvarından içeriye sokulup karın içi karbondioksit gazı ile şişirilmektedir. Şişen karında organlar kısmen birbirinden ayrılmaktadır. Böylece bu yoldan karın içine yerleştirilen bir kamera ve ışık kaynağı yardımı ile her tarafa bakma ve hatta büyütmeli görüntüler elde etmek mümkün olmaktadır. Böylece titizlikle gözlemlenen karın boşluğunda var olan hastalıklar ve anormal durumlar kolaylıkla tespit edilebilmektedir. İlave olarak karın duvarına yerleştirilen ve port denilen borular yardımıyla ince ve uzun cerrahi aletler karın içine sokulmakta ve yeterli bir eğitimden sonra aynen açık cerrahi operasyonlarda olduğu gibi kesme, çekme, germe, ayırma, yakma, bağlama ve dikme gibi işlemler dikkat ve güvenle uygulanabilmektedir.

Laparoskopik cerrahinin tarihçesine bakacak olursak bu serüven ilk defa basit boru, mercek, ayna ve ışık kaynakları ile burun, ağız, makat ve vajen gibi doğal olarak dışarıya açılan vücut organların içine bakmak şeklinde başlamıştır. Ancak daha sonra karın cildinde açılan bir delik ile karın boşluğuna bakmak ve tanı koyma konusunda ciddi bir ilerleme olmuştur. İlave deliklerden sokulan aletler ile bakılan bu boşluğun içinde bazı basit cerrahi işlemler uygulanmış böylece kapalı cerrahi kavramı cerrahi dünyasında yerini almıştır. Teknolojinin gelişmesiyle daha büyük ve daha kaliteli görüntüleri daha derindeki organlardan elde etmek mümkün olmasıyla bu organlardaki hastalıklara müdahale etmek olanağı doğmuştur. Görüntünün göz mercekleri yerine televizyon ve monitör ekranlarına hem de bir kaç kat büyütme ile aktarılması ve kullanılan aletlerin işlevselliklerinin artması, ayrıca kesme, dikme, birleştirme ve kanamayı durdurma konusunda geliştirilen aletlerin daha etkili ve pratik olmasıyla bu alandaki ilerleme daha da hızlı olmuştur. 1980’lerin ikinci yarısında ilk başarılı safra kesesi operasyonu laparoskopik olarak gerçekleştirildi ve 1990’ların başında bu cerrahi tekniği Türkiye’de uygulanmaya başladı. Günümüzde açık olarak uygulanan cerrahi operasyonların çok büyük bir bölümü laparoskopik olarak gerçekleştirilebilmektedir.

Laparoskopik cerrahinin başlıca yararları ameliyattan sonraki dönemde daha az ağrı ve daha hızlı aktif hayata dönüş olmakla birlikte kozmetik sonuçlar ve ameliyat izinin daha küçük ve belirsiz olması da bu tekniğin tercih edilmesinin en önemli nedenleridir. Öte yandan bu operasyonların gerçekleştirilebilmesi için gereken özel teknolojik aletler, cerrahın özel laparoskopik cerrahi eğitimi ve tecrübesine sahip olması gerekliliği ve bunlara bağlı olarak maliyetlerinin daha yüksek olması da bu cerrahinin en önemli dezavantajlarıdır.

Laparoskopik cerrahi her ne kadar ülkemizde halen açık cerrahiye alternatif bir teknik olarak görünse de gelişmiş birçok ülkede olduğu gibi gelecekte neredeyse tüm cerrahi müdahaleler için ilk tercih edilen yöntem olarak yerini alacak gibi görünüyor.

Bu teknik ile ilgili en sık endişe duyulan noktalar çıplak göz ile direkt olarak görülmeyen ameliyat sahasının ne derecede sağlıklı değerlendirilebildiği ve operasyon sırasında ne kadar dikkatli işlem yapılabildiği, ayrıca elin uzanamadığı yerde uzaktan yapılan işlemlerin ne derecede zarif ve güvenli yapıldığıdır. Buna yanıt ise özellikle gelişen teknolojiye paralel görüntüleme kalitesinin giderek artması ve değişik açılardan organlara birkaç kat büyütme ile bakılabilmesi bu tekniklerin uygulaması sırasında görüşün dezavantaj değil avantaj olacak şekilde daha iyi olduğunu söylemek mümkündür. Ayrıca daha iyi görülebilen cerrahi sahasında yapılan işlemlerin daha dikkatli ve daha titiz olması yanı sıra laparoskopik cerrahi için özel geliştirilen aletlerin kullanımı amaçlanan cerrahi işlemin daha kolay ve kesinlikle güvenilir olmasını sağlayabilmektedir.

Açık ve Laparoskopik Cerrahinin Karşılaştırılması
Bir zamanlar açık ve laparoskopik (kapalı) cerrahi arasındaki farklar irdelenirken cerrahın beceri ve tecrübe düzeyi en önemli yeri doldururken günümüzde bu teknolojinin yaygınlaşmasıyla cerrahi adaylarının eğitimleri süresince bu teknikle sürekli uğraşmalarından dolayı bu faktör sadece özel cerrahiler konusunda önemini korumaktadır. Laparoskopik cerrahi Amerika Birleşik Devletleri, Fransa ve Belçika gibi bu teknolojik girişimlerin başını çeken ülkelerde öyle bir derecede rutine binmiştir ki yetişen yeni cerrahlar, cerrahi eğitimleri süresince açık cerrahiden çok kapalı cerrahi operasyonlarını görmekte ve uygulamaktadırlar.
Karın içine basınçlı gaz verilmesi ve karın içi basıncın artmasıyla kan basıncında artış ve akciğerlerin sıkışması gibi faktörlerden dolayı böyle bir operasyonun anestezisi normal operasyonlardan farklı olmakta, dolayısıyla operasyondan önceki anestezi ve hasta hazırlıkları daha ciddi olabilmektedir. Yine diyafram zarının göğüs kafesine doğru bombeleşmesi ve kasların gerilmesine bağlı olarak ameliyat sırasında kalp ve akciğerin davranışları ve oluşturdukları sorunlar daha farklı ve bu cerrahi tekniğe özel olmaktadır. Ameliyattan sonra hissedilen ağrının düzeyi ve oluş mekanizması da daha farklı olmakta, dolayısıyla tedavisi ve alınan yanıtı daha farklı olmaktadır.

Yeterli tecrübe ve pratik düzeyine ulaştıktan sonra açık ve laparoskopik cerrahilerin arasındaki süre genellikle farksız olur. Bu süreler bazen kabul edilebilir uzamalar göstermekte, bazen de açık cerrahiden daha kısa olabilmektedir.

Laparoskopik cerrahi uygulamalarında her şeyden önce karın duvarındaki cilt, kas ve diğer dokulardaki kesiler, açılmalar ve dolayısıyla dikişler olmadığından ameliyattan sonraki ağrı, gerginlik ve dolayısıyla performans düşmeleri belirgin bir şekilde azalmaktadır. Ayrıca daha iyi kozmetik sonuçlar ve daha az iz oluşumu, daha kısa süre hastanede kalma ihtiyacı, hastaneden taburcu olduktan sonra daha kısa bir süre evde dinlenme gereksinimi ve daha kısa bir sürede aktif hayata dönüş laparoskopik cerrahinin başlıca avantajlarıdır. Bunun dışında açık cerrahideki yara yeri iltihaplanması, kanama, yaranın açılması ve fıtıklaşması gibi karın duvarının kesilerek açılması ve dikilerek kapatılmasından doğan sorunların laparoskopik cerrahide ortaya çıkması çok uzak bir ihtimaldir.

Bununla birlikte bazı cerrahi uygulamaların laparoskopik tekniklerle daha kolay ve pratik olarak gerçekleştirildiği kabul edilmektedir. Normalde açık uygulamalardaki teknik zorluklar ve operasyonlardan sonra gelişen sorunların sıklığından dolayı az uygulanan bazı cerrahi operasyonların laparoskopik olarak daha pratik ve daha az problem gelişme sıklığı ile uygulanmaktadır. Özellikle kalp ve akciğer hastalığı olan bireylerde operasyondan sonra daha az ağrının hissedilmesi ve daha kısa sürede hastanın günlük hareketliliğine kavuşması cerrahi sonrası komplikasyon gelişme şansını belirgin bir şekilde azaltabilmektedir.
Yine yandaş hastalıklarından dolayı bazı cerrahi girişimleri lokal veya bölgesel anestezi ile uygulamak mümkün olurken, laparoskopik cerrahi uygulamalarında da bölgesel anesteziyi uygulama olanağı mevcut olsa da karın boşluğuna verilen gazın basıncın oluşturacağı sıkışma ve rahatsızlık hissi nedeniyle laparoskopik cerrahi için hemen hemen her zaman tercih edilen anestezi tekniği genel anestezi olmaktadır.

Ameliyat bazında kullanılan malzeme ve teknolojik cihazlara bağlı operasyonun masrafları belirgin bir şekilde daha yüksektir. Buna karşın ameliyattan sonra hastanın daha az ilaç kullanılması, daha kısa süre hastanede kalma gerekliliği ve daha hızlı bir şekilde aktif ve verimli iş hayatına dönmesi nedeniyle çoğunlukla sonuca bakıldığında totalde harcanan para laparoskopik cerrahide daha düşük olmaktadır. Hatta laparoskopik cerrahide ki giderlerin farkı genellikle kabul edilebilir düzeyde olmasıyla birlikte safra kesesi operasyonları gibi rutin olarak kapalı teknikle gerçekleştirilen operasyonlarda kapalı cerrahi daha ekonomik bir cerrahi kabul edilmektedir.

Diğer yandan laparoskopik cerrahide genel olarak istatistiklere bakıldığında ameliyat sırasında bazı komplikasyonlar; özellikle kanama ve organ yaralanmaları riskinin açık operasyonlara göre daha yüksek olduğu gözlemlenmektedir. Bu yaralanmaların sıklığı kabul edilebilir düzeyde nadir olmasıyla birlikte kullanılan aletlerin gelişmişliği ve çok daha önemlisi cerrahın tecrübesiyle azalabilmektedir.

Laparoskopi’ nin Tarihçesi
İlk laparoskopi girişimi……………..   1901
İnsanda ilk laparoskopi……………    1910
İlk karın şişirme girişimi…..……….    1924
İlk laparoskopik tedavi…..…………    1933
Işık ve merceklerin gelişmesi……..    1950
Laparoskopik aletlerin yapımı…….   1964
Videonun endoskopiye ilavesi…….   1985
İlk kapalı safra kesesi ameliyatı…..   1987
Diğer cerrahi prosedürler…………..   1987-97
(SILS, NOTES, Endoskopik Mukozal rezeksiyon….)
Robotik Cerrahi……………………….    2000 (Da Vinci)

Cilt Kesileri
Kamera ve aletler vücut boşluklarına ciltte yapılan küçük kesilerden içeri sokulur. Böylece boşluklar tamamen değerlendirilebilir.

Laparoskopik Cerrahinin Avantajları
Daha az hastanede kalış süresi
Daha hızlı normal hayata dönüş
Daha az enfeksiyon riski
Daha az ağrı
Daha iyi ameliyat izi sonuçları
Daha düşük fıtık gelişme riski
Daha detaylı gözlem – işlem

Laparoskopik Cerrahinin Dezavantajları
Maliyeti daha yüksek (düşmekte)
Özel eğitim gerektirir(ülkemizde rutin?)
Özel donanım şart
Ameliyat süresi daha uzun (???)

Hastanede Kalış Süresi
Açık cerrahi girişimlerden sonra hastanede kalış süresi 3-10 gün iken laparoskopik cerrahi sonrası bu süre 1-3 gündür.

Normal Hayata Dönüş
Açık cerrahi girişimlerinden sonra aktif hayata dönüş süresi çoğu zaman 8 haftaya kadar uzayabilirken laparoskopik cerrahiden sonra bu süre en fazla 2 haftadır.

Enfeksiyon Riski
Laparoskopik cerrahi girişimlerinde vücut boşluklarının ve operasyon bölgesinin dış ortamla asgari düzeyde temas etmesi nedeniyle vücuda enfeksiyon ajanlarının girme şansı daha az olur.

Ağrı
Açık cerrahide ameliyat sonrası ağrı çok fazla ve bazen çok uzun süreliyken (1 yıl) kapalı cerrahi sonrası ağrı çok azdır ve genellikle en fazla 3 gün sürer.

Ameliyat İzi
Kapalı cerrahide uzun cilt kesileri ve iyileşme sırasında gerginlik olmadığından operasyon izleri çok küçük ve genellikle fark edilmeyecek derecede ince olurlar.

Minimum İz

Fıtıklaşma
Açık cerrahide dikilen karın duvarındaki iyileşme yetersizlikleri operasyon yeri fıtıklarının oluşmasına yol açabilir.
Bu risk kapalı cerrahi sonrası çok daha düşüktür.

Hangi Cerrahi Dallar
Genel Cerrahi
Jinekoloji ( kadın hast. ve doğum)
Üroloji ( bevliye)
Göğüs Cerrahisi ( Akciğer)
Çocuk Cerrahi
Ortopedi

Genel Cerrahi
Safra Kesesi ve Yolları
Mide ve Bağırsak Hastalıkları
Dalak Cerrahisi
Fıtık ( Kasık , Göbek , Operasyon Yeri )
Apandisit
Reflü Cerrahisi
Şişmanlık Tedavisi
Apandisit Operasyonu
Safra Kesesi Operasyonu
Kistlerin Boşaltılması
Karın İçinde Dikiş (Mide)
Açık /Kapalı Operasyon (Dalak Cerrahisi )

Kapalı Cerrahi Alanındaki Yenilikler ve Umutlar
Teknoloji alanındaki gelişmelere paralel alet ve imkanlara bağımlılığı fazla olan Laparoskopik cerrahi alanında gün geçtikçe ciddi ilerlemeler kaydedilmektedir. Görüntüleme teknolojisindeki gelişmelere paralel büyütmeli, net ve hatta üç boyutlu görüntüler elde etmek mümkündür dolayısıyla normalde monitör (televizyon) ekranında görünen ve derinlik yani üçüncü boyut hissinin olmaması nedeniyle açık cerrahiye göre olan görüntü algılama yetersizliği ortadan kalkmaktadır. Sinemada seyredilen üç boyutlu filmlerinde olduğu gibi cerrahi ekipteki herkes özel gözlükler takarak ve özel monitörlere bakarak karın içerisindeki operasyon bölgesini gerçekten üç boyutlu olarak görmek mümkündür.
Ayrıca elektrik akımı, ses dalgaları ve ışık huzmelerini (lazer) kullanarak kesme, dokuları ayırma, kanamaları durdurma ve hatta damarları kontrol altına alma gibi titizlikle yapılması gereken cerrahi işlemleri kolaylaştıran bir çok alet geliştirilmiştir. Bu cihazlar ve aletlerin laparoskopik cerrahide kullanılmaya müsait şekilde üretilmesiyle cerrahi sırasında yapılan işlerin çapı, titizliği ve güvenliği belirgin bir şekilde artmıştır.

Endoskopik Olarak Yapılan Karın Cerrahisi:
Günümüzde hemen herkes mide yakınmalarının tanısını koymak için endoskopi (gastroskopi) işlemi ve bu işlem için ışıklı kameralı bükülebilir bir boru sistemi olan endoskop hakkında fikir sahibidir. Endoskopi alanında son 15 yıl içerisinde büyük ilerlemeler kaydedilmekle birlikte cerrahların endoskopik uygulamaları yapmasıyla “Acaba bu aletlerle cerrahi işlemleri gerçekleştirmek olası mı?” sorusu akla gelmiştir. Bu amaçlara yönelik özel olarak tasarlanan endoskoplarla normal endoskopi işleminde olduğu gibi ağızdan girilerek mideye kadar ilerlenir ve bu bölgenin değerlendirilmesinden sonra mide duvarı endoskoptan çıkan ve sadece 2 mm boyutunda olan özel bir kesici aletle kesilerek karın boşluğuna geçilir. Bu aşamadan sonra karın içine aynen laparoskopik cerrahide olduğu gibi basınçla gaz doldurulur ve ekranda net görüntüler elde edilir. Aynı endoskop aletinden çıkan kesici, yakıcı ve klipsleme aletleri yardımı ile safra kesesi operasyonu gerçekleştirilir ve safra kesesi midedeki açıklıktan midenin içine çekilir. Aynı aletler ile midenin duvarı kapatılır ve safra kesesi ağız yoluyla çıkarılır. Yani gerçek anlamda sıfır kesi ve sıfır iz ile bir karın bölgesi cerrahisi gerçekleştirilmiş olur.

Robotik Cerrahi:
İlk defa NASA tarafından uzayda ki astronotların acil cerrahi girişim gereksinim durumunda dünyadan kumanda edilebilecek bir cerrah robotun geliştirilmesi projesi daha sonra ABD donanmasının da desteği ile gerçekleştirilmiş oldu ve internetin yaygınlaşması ile bilgisayarlar arasındaki hızlı bilgi transferi ilkesinden yola çıkılarak cerrahi robotlar geliştirildi. Ana fikir bir cerrahın uzak bir ünitede oturarak video oyunlarına benzer ancak daha karmaşık bir ünitede uzak bir bölgedeki hastanın karnına yerleştirilen kamera görüntülerine bakarak ekranda ameliyat yapması ve uzaktaki hastanın karnına yerleştirilen aletlerin cerrahın komutları doğrultusunda hareket eden bir robotla ameliyatı yapması ilkesine dayanıyor.

Üç boyutlu görüntü eşliğinde cerrahinin gerçekleştirilebilmesi ve karın içine yerleştirilen cerrahi aletlerin her üç eksende hareket edebilmeleri bu cerrahi girişimlerin kalitesini ciddi oranda arttırmaktadır.

Günümüzde cerrahi amacıyla robotları en çok kullanan alan kalp ve damar cerrahisidir. Robotik cerrahinin asıl amacı yani okyanusun diğer tarafındaki bir cerrah tarafından hem de ona taşınmadan ameliyat olma işlemi en çok genel cerrahlar tarafından gerçekleştirilmektedir.

Dr. Ahmet Denizli : Op. Dr. Ahmet Denizli – Genel Cerrahi Uzman | www.ahmetdenizli.com
Adres : Medicana Hastanesi - Alemdağ Caddesi No: 85 34764 Üsküdar İstanbul
Telefon : 0 216 521 30 30
Mobil Telefon : 0 532 275 48 18